Betreuungsrecht

Die Neuregelung des Rechts der Patientenverfügung

Mit dem Dritten Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts vom 29. Juli 2009 wurden u. a. die Vorschriften der §§ 1901a, 1901b sowie 1904 BGB neu gefasst bzw. neu eingeführt. Diese regeln Voraussetzungen, Inhalt und Folgen der Patientenverfügung. Das neue Recht gilt seit dem 1. September 2009.

1. Änderungen gegenüber der bisherigen Rechtslage

Eine ausdrückliche Regelung der Patientenverfügung existierte bislang praktisch nicht, es handelte sich im Wesentlichen um Richterrecht. Die §§ 1901a ff BGB stellen Patientenverfügungen auf eine neue Grundlage. Die auf diesem Wege eingeführten Neuerungen bestehen z. B. darin, dass die vorhandene Erkrankung nicht mehr einen irreversibel tödlichen Verlauf genommen haben muss (§ 1901a Abs. 3 BGB). Das neue Recht sieht - diese Regelung bestand bis dahin ebenfalls nicht - außerdem vor, dass der Patientenwille unter bestimmten Voraussetzungen ohne Einschaltung des Betreuungsgerichts zügig umzusetzen ist. Das war bislang eine erhebliche Schwachstelle, da mit der Einschaltung des Gerichts regelmäßig eine deutliche zeitliche Verzögerung einherging. Anders als bislang wird jetzt allerdings eine konkrete Situationsbeschreibung in der Patientenverfügung vorausgesetzt (§ 1901a Abs. 1 S. 1 BGB).

2. Form und Inhalt der Patientenverfügung

Die Patientenverfügung im Sinne des Gesetzes erfordert eine schriftliche Abfassung (§ 1901a Abs. 1 S. 1 BGB). Eine notarielle Beglaubigung o. ä. ist nicht erforderlich. Wird die Schriftform nicht eingehalten, liegt keine wirksame Patientenverfügung vor. Allerdings kann der nicht schriftlich geäußerte Patientenwille später bei der Ermittlung der Behandlungswünsche bzw. des mutmaßlichen Willens herangezogen werden (vgl. § 1901a Abs. 2 BGB). Weitere, bereits erwähnte Voraussetzung ist, dass in der Patientenverfügung konkrete Behandlungssituationen beschrieben werden, für die der Patient jeweils die Behandlung untersagt oder in diese einwilligt. Unterlässt der Patient konkrete Situationsbeschreibungen, liegt wiederum keine wirksame Patientenverfügung im Sinne des Gesetzes vor.
Wegen des Erfordernisses, Behandlungssituationen konkret angeben zu müssen, empfiehlt sich eine vorherige ärztliche Beratung. Der Arzt verfügt über die erforderliche Sachkompetenz, in Frage kommende Behandlungssituationen, ggf. auch mit Rücksicht auf bereits vorhandene Erkrankungen des Patienten, zu benennen und die jeweils notwendigen Anweisungen in der Patientenverfügung zu spezifizieren. Die Inanspruchnahme eines Arztes hat einen weiteren Vorteil: Der Arzt kann auf diese Weise bestätigen, dass der Patient zum Zeitpunkt der Abfassung der Verfügung geschäftsfähig und die Verfügung daher auch unter diesem Aspekt rechtswirksam ist. Durchaus sinnvoll erscheint es deshalb, die Patientenverfügung zusätzlich durch den Arzt abzeichnen zu lassen.

Eine Patientenverfügung kann schließlich nur ein einwilligungsfähiger Volljähriger errichten (§ 1901a Abs. 1 S. 1 BGB).

Die Patientenverfügung kann zugleich die Bevollmächtigung bestimmter Vertrauenspersonen vorsehen, die in dem Falle, dass der Patient seinen Willen aktuell nicht mehr äußern kann, die jeweiligen Entscheidungen treffen bzw. dem Patientenwillen zur Geltung verhelfen.

Die Patientenverfügung kann jederzeit formlos - also auch mündlich - widerrufen werden (§ 1901a Abs. 1 S. 3 BGB). Dies bedeutet, dass spätere, der Patientenverfügung entgegenstehende Äußerungen des Patienten die Patientenverfügung außer Kraft setzen können. Sinnvoll ist es deshalb, dass die einmal errichtete Patientenverfügung in regelmäßigen Abständen von dem Patienten bestätigt wird, z. B. alle 2 Jahre. Soll die Patientenverfügung dann zur Anwendung kommen, ist auf diese Weise weniger Raum für Zweifel, dass der in der Patientenverfügung geäußerte Wille dem mutmaßlichen aktuellen Patientenwillen tatsächlich entspricht. Eine bestimmte maximale Geltungsdauer besteht für die Patientenverfügung von Gesetzes wegen allerdings nicht. Für die Beteiligten wiederum resultiert daraus, dass sie der einmal errichteten Patientenverfügung nicht "blind" vertrauen dürfen, sondern den aktuellen Patientenwillen zu ermitteln haben (s. unten 3. b) ).

Widerrufene Verfügungen sollten, um Missverständnissen vorzubeugen, vernichtet werden.

§ 1901a Abs. 4 BGB stellt klar, dass niemand zur Errichtung einer Patientenverfügung verpflichtet oder dies zur Bedingung eines Vertragsschlusses gemacht werden kann. Derartige Klauseln in entsprechenden Verträgen wären wegen Verstoßes gegen ein gesetzliches Verbot gem. § 134 BGB unwirksam.

3. Umsetzung der Patientenverfügung

a) Medizinische Indikation

Der Patientenverfügung und generell dem Willen des Patienten hinsichtlich der Durchführung oder Unterlassung einer bestimmten Behandlung kommt in der jeweiligen Lebenssituation nur dann Bedeutung zu, wenn eine bestimmte Behandlung tatsächlich medizinisch indiziert ist. Liegt eine solche Indikation nicht vor, bleiben die Patientenverfügung oder die Behandlungswünsche bzw. der mutmaßliche Wille des Patienten unbeachtlich. Die Feststellung obliegt dem behandelnden Arzt. Durch diese Sperrwirkung trifft den Arzt eine hohe Verantwortung. Er muss deshalb besonders darauf achten, bei der Feststellung der medizinischen Indikation nicht bereits den ihm bekannten Patientenwillen oder eigene Vorstellungen einfließen zu lassen. Es ist an dieser Stelle ausschließlich eine nüchterne, medizinische Einschätzung erforderlich.

b) Feststellung des Patientenwillens

Steht fest, dass eine bestimmte Behandlungsmaßnahme medizinisch indiziert ist, ist es Aufgabe des Betreuers bzw. des Bevollmächtigten zu prüfen, ob die Festlegungen in der Patientenverfügung auf die aktuelle Lebens- und Behandlungssituation zutreffen (§ 1901a Abs. 1 S. 1 BGB). Der Betreuer bzw. Bevollmächtigte hat zuvor die medizinisch indizierte Maßnahme mit dem behandelnden Arzt unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu erörtern. Außerdem ist bei der Feststellung des Patientenwillens oder der Behandlungswünsche bzw. des mutmaßlichen Willens des Patienten nahen Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen des Patienten Gelegenheit zur Äußerung zu geben, es sei denn, dies würde erhebliche zeitliche Verzögerungen bedeuten (§ 1901b Abs. 2 BGB). Dies bedeutet also, dass der Betreuer bzw. Bevollmächtigte den Willen des Patienten nicht als "einsame" Alleinentscheidung feststellen kann, sondern Arzt, nahe Angehörige und Vertrauenspersonen beteiligen muss.

Die Entscheidung selbst obliegt aber freilich dennoch dem Betreuer bzw. Bevollmächtigten.

Bei der Feststellung des Patientenwillens ist u. a. auch der sog. "natürliche Wille" des Patienten zu berücksichtigen. Gemeint sind hierbei Fälle, in denen der z. B. demente Patient erkennbar zufrieden ist und sich wohl fühlt.

Eine Fortsetzung von medizinisch indizierten Behandlungsmaßnahmen kann dann angezeigt sein, auch wenn die vorhandene Patientenverfügung dem an sich entgegensteht.

c) Genehmigung des Betreuungsgerichts

Zusätzlich kann für die Anwendung der Patientenverfügung bzw. für die Durchsetzung der Behandlungswünsche bzw. des mutmaßlichen Willens des Patienten die Genehmigung des Betreuungsgerichts erforderlich sein. Dies ist insbesondere der Fall, wenn zwischen dem Betreuer bzw. Bevollmächtigten auf der einen und dem behandelnden Arzt auf der anderen Seite kein Einvernehmen darüber besteht, dass die Erteilung, die Nichterteilung oder der Widerruf der Einwilligung in eine bestimmte Behandlungsmaßnahme tatsächlich dem Willen des Patienten entspricht (Dissens; § 1904 Abs. 4 BGB). In diesen Fällen ist allerdings die Genehmigung des Betreuungsgerichts dann nicht erforderlich, wenn die nicht sofort durchgeführte medizinische Maßnahme Gefahr für den Patienten bedeuten würde (§ 1904 Abs. 1 S. 2 BGB). Muss das Betreuungsgericht entscheiden, hat es eine eigene, die Beteiligten bindende Entscheidung zu treffen. Hierfür wird es einen Verfahrenspfleger bestellen und ein entsprechendes Sachverständigengutachten einholen. Wird das Unterlassen der in Frage stehenden medizinischen Maßnahme durch das Gericht bestätigt, ist zunächst eine Weiterbehandlung für den Zeitraum von 2 Wochen ab der Entscheidung erforderlich, um die Frist für die Einlegung eines Rechtsmittels effektiv zu wahren. Sind sich Betreuer bzw. Bevollmächtigter und behandelnder Arzt hingegen bezüglich des Patientenwillens einig, steht der Anwendung der Patientenverfügung nichts im Wege. Den Arzt trifft allerdings die Pflicht, dieses Einvernehmen in der Patientenakte zu dokumentieren.

d) Durchsetzung des Patientenwillens

Gem. § 1901a Abs. 1 S. 2 i.V.m. Abs. 5 BGB ist es Aufgabe des Betreuers bzw. des Bevollmächtigten, dem Patientenwillen Ausdruck und Geltung zu verschaffen. Betreuer und Bevollmächtigte sind innerhalb des Rechts der Patientenverfügung praktisch in sämtlichen Punkten gleichgestellt (§§ 1901a Abs. 5, 1901b Abs. 3, 1904 Abs. 5 S. 1 BGB mit der Bedingung einer ausdrücklichen diesbezüglichen Regelung in der schriftlichen Vollmacht). Voraussetzung ist allerdings, dass der Bevollmächtigte auch in dem erforderlichen Umfang mit Vollmacht ausgestattet ist und die Bevollmächtigung schriftlich erfolgt (§ 1904 Abs. 5 S. 2 BGB). Diese Zuständigkeit besteht auch im Falle des Dissenses zwischen Betreuer bzw. Bevollmächtigtem und behandelndem Arzt; allerdings mit der gezeigten Maßgabe, dass die Genehmigung des Betreuungsgerichts einzuholen ist.

Der Arzt muss sich an den festgestellten Patientenwillen grundsätzlich auch dann halten, wenn dieser mit den eigenen ethischen, religiösen und moralischen Überzeugungen nicht übereinstimmt. Dies kann den betreffenden Arzt vor allem bei einem von dem Patienten gewünschten Unterlassen von bestimmten Maßnahmen durchaus in Gewissensnot bringen. Allerdings muss der Arzt dann das Selbstbestimmungsrecht des Patienten respektieren; die dennoch erfolgende Vornahme der medizinisch indizierten Maßnahme wäre zudem eine nach §§ 223f. StGB strafbare Körperverletzung. Andererseits muss der Arzt eine Verfügung des Patienten, in jedem Falle weiterbehandelt werden zu wollen, nicht ohne weiteres befolgen. Bindend kann eine solche Anordnung nur sein, wenn und soweit die jeweilige Behandlungsmaßnahme auch aus medizinischer Sicht zweckmäßig ist.

4. Abrechnung durch den Arzt

Die Beratung im Rahmen der Patientenverfügung ist derzeit ausschließlich als sog. IGeL-Leistung abrechenbar und muss deshalb von dem Patienten selbst getragen werden. Möglich erscheint etwa - so praktiziert in einem Modellprojekt in Rheinhessen - eine Abrechnung analog zur Psychotherapie nach Abschnitt "G" der Gebührenordnung. Vorsicht ist allerdings bei der durchaus denkbaren Verwahrung der Patientenverfügung durch den Arzt zu üben. Würde die Verwahrung abgerechnet, hätte dies ggf. gewerbeindizierende Wirkung. Eine Verwahrung kann daher nur in unentgeltlicher Form, etwa als Bestandteil der Patientenakte, empfohlen werden. Alternativ können durch den Patienten auch die Dienste gewerblicher Anbieter in Anspruch genommen werden (s. z. B. "Berliner Patiententestamentsregister").